В то время как внимание врачей и общества сосредоточено на сердечно-сосудистых и онкологических заболеваниях‚ хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) распространяет сферы своего влияния. И прежде всего в группе риска никотинозависимые...
НАШИ ЭКСПЕРТЫ
Тамара Турусина, врач-пульмонолог, к.м.н.
Евгений Жиляев, врач-ревматолог, д.м.н., профессор
Андрей Кулешов, врач-пульмонолог, к.м.н.
Хроническая обструктивная болезнь легких — действительно серьезная медико-социальная проблема?
Тамара Турусина: По прогнозам ВОЗ, в скором времени смертность от ХОБЛ в мире с четвертого-пятого места выйдет на первое, опередив сердечно-сосудистые и онкологические заболевания. Несмотря на известные во всем мире диагностические критерии ХОБЛ, во многих случаях доктора по старой привычке ставят диагноз хронического бронхита. В результате сотни тысяч пациентов не получают необходимого им лечения. В ходе диспансеризации терапевты всегда измеряют артериальное давление и обязательно направляют на ЭКГ возрастного пациента с учетом жалоб, а вот исследование функции внешнего дыхания проводят редко. А именно оно и позволяет своевременно поставить диагноз ХОБЛ. В последнее время, правда, ситуация меняется. Минздрав устанавливает протоколы обследований пациентов с той или иной патологией, благодаря этому настороженность, в том числе в отношении ХОБЛ, а вместе с ней и частота выявления данной болезни должны повышаться.
Евгений Жиляев: По статистике, например, в США ХОБЛ занимает третье место среди причин смерти, и ей страдают около 15млн пациентов. В России, по официальным данным, насчитывается порядка 1,5млн таких больных. Но эту цифру можно смело увеличивать в шесть раз из-за недостаточной культуры отслеживания состояния здоровья среди населения (люди попросту не обращаются к врачам) и гиподиагностики ХОБЛ. Нераспознанные случаи не попадают в отчеты, не учитываются в итоговых статистических данных, и мы получаем заниженные показатели.
Андрей Кулешов: На мой взгляд, странно, что исследование функции внешнего дыхания не входит в программу обязательного профилактического обследования. Оно должно быть введено для групп риска: курящих лиц и работников производств, связанных с вредоносной пылью.
Какие еще факторы развития ХОБЛ? Кто в группе риска?
Е. Ж.: В развитии ХОБЛ играют роль еще генетические факторы. Самый известный из них — дефицит альфа-1 антитрипсина, частота которого в популяции значительно возросла из-за снижения перинатальной смертности. Иными словами, мы боремся за жизнь с момента рождения человека, и он не погибает, как это было раньше, растет, живет с этим дефектом, со временем у него развивается ХОБЛ, и он пополняет статистику по данному заболеванию. Однако нужно иметь в виду, что генетически детерминированная ХОБЛ имеет место только у 2% больных — как правило, это как раз некурящие люди, у которых нет очевидных внешних факторов риска. Показатели заболеваемости выше в населенных пунктах, где ведутся сталеплавильное производство, добыча асбеста, работы с углем. Любая пыль неорганического происхождения способна спровоцировать ХОБЛ.
Т. Т.: Заболеваемость выше в мегаполисах с высокой загрязненностью воздуха — загазованность и запыленность в целом располагают к развитию респираторных заболеваний, не только ХОБЛ, но и ОРВИ, бронхитов, пневмоний. При этом доказано, что 90% больных ХОБЛ — курящие люди. Очень важно время начала курения, я знаю пациентов, которым уже в 35 лет поставлен диагноз ХОБЛ, потому что они начали курить в семь-восемь лет, когда легкие еще не сформировались.
В условиях прогресса медицины смертность от ХОБЛ не только не снижается, но и растет. Как вы считаете, почему?
Е. Ж.: За последние годы достигнуты большие успехи в лечении сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Курильщики, которые умирали от рака легких, инфаркта миокарда, нарушений мозгового кровообращения, раньше просто не доживали до терминальных стадий ХОБЛ.
Некоторое время назад ХОБЛ считалась сугубо мужской прерогативой. Как обстоят дела с гендерным признаком сегодня?
Т. Т.: Заболеваемость среди мужчин и женщин практически равнозначна, а порой женщины курят даже активнее мужчин.
Е. Ж.: Я помню цифры 6 на 1000 человек среди женщин и 9 на 1000 среди мужчин.
А. К.: Раньше можно было чаще увидеть ХОБЛ у мужчин старше 60 лет. Портрет пациента с ХОБЛ сегодня — это человек относительно молодого возраста (40 с небольшим лет), нередко с уже сформированной эмфиземой легких, кашлем, отделением мокроты (цвет ее может варьироваться), нередко и дыхательной недостаточностью.
Что происходит в дыхательных путях при ХОБЛ?
А. К.: Объяснение заложено в самом названии заболевания — это хроническая патология легких с обструкцией, характеризующаяся необратимым или частично обратимым снижением проходимости бронхов различного порядка, от крупных до самых мелких. Обратимость оценивается по способности бронхов под действием особых препаратов (бронходилататоров) расширяться полностью либо только частично. Еще один неприятный момент — неуклонное прогрессирование ХОБЛ. То есть в целом это заболевание характеризуется воспалением и прогрессированием, по сути, оно не излечимо.
Т. Т.: Пациенты не понимают, что ХОБЛ — это тяжелое, смертельно опасное заболевание. Недооценка данного фактора создает очень высокую смертность. Патология, о которой мы говорим сегодня, не излечивается самопроизвольно благодаря тому, что пациенты бросают курить или прекращают контактировать с вредной пылью на производстве — процесс запущен, и он продолжается. Другое дело, что протекает он в этом случае гораздо медленнее, но тем не менее прогрессирует. Имеет место особый воспалительный процесс, его патогенез еще недостаточно изучен. Мы с точностью можем сказать, что при бронхиальной астме происходит первично-аллергический тип воспаления, и есть конкретные препараты, снижающие его активность и препятствующие дальнейшему развитию. При микробном воспалении назначают антибиотики, которые подавляют развитие возбудителей. Воспалительный процесс при ХОБЛ не исследован в такой степени, чтобы можно было подобрать патогенетическую терапию.
Как в таком случае назначить адекватное лечение?
Т. Т.: Если в основе лежит хронический бронхит, нужно рекомендовать курс антибиотикотерапии, так как микробное воспаление в данном случае есть и при его обратном развитии активность самого заболевания существенно снижается. Когда преобладает эмфизематозный компонент, на первый план выходит образование патологических полостей, которые выключаются из газообмена, в результате легкие перестают выполнять свою основную функцию — внешнего дыхания. Пока нам не известны препараты, способные остановить этот процесс.
Интересно узнать об осложнениях ХОБЛ.
Е. Ж.:
В результате спазма легочных сосудов при ХОБЛ повышается давление в малом круге кровообращения, что в дальнейшем может приводить к сердечной недостаточности, отекам, формированию тромбов. Еще одно частое последствие ХОБЛ — остеопороз, то есть снижение минеральной плотности костной ткани, склонность к переломам костей, позвоночника.
А. К.: Рассмотрим вариант прогрессирующего течения ХОБЛ. Сначала развивается дыхательная недостаточность, к ней, как мы уже говорили, присоединяется сердечная недостаточность. В одних случаях формируется типаж, который мы называем «розовым пыхтельщиком», — одутловатый, с розовыми щеками, ему сложно сделать полный выдох, и он действительно «пыхтит», прикладывает массу усилий. Второй случай — бронхитический тип, когда затруднен вдох, присутствуют кашель с обильной мокротой и выраженные периферические отеки, — «синие отечники». Любая ХОБЛ сопровождается измененным дыхательным паттерном, иначе говоря, неправильной механикой внешнего дыхания.
При ХОБЛ может повышаться температура тела?
Т. Т.: Может, и, как правило, это свидетельствует об обострении. Кстати, частые обострения расцениваются как фактор риска быстрого прогрессирования ХОБЛ.
А. К.: Обострения ХОБЛ рассматриваются как вспышки инфекции у пациентов с хроническим нарушением вентиляции легких на фоне воспалительного процесса. Такие больные вообще склонны к частым ОРВИ. Респираторные инфекции у них протекают тяжелее и длительнее и нередко провоцируют переход заболевания на следующую стадию.
Как узнать о наличии ХОБЛ?
Т. Т.: Можно обратиться к терапевту или пульмонологу или поучаствовать в скрининговых акциях. В Европе, а теперь и в России 14 октября проводится день спирометрии, когда у любого желающего есть возможность проверить функцию внешнего дыхания и получить рекомендации врачей ведущих пульмонологических институтов и центров. Аппараты или специально оборудованные автобусы устанавливают в местах массового скопления людей — у выходов из метро, в поликлиниках. Я принимала участие в трех днях спирометрии. У 10% ничего не подозревающего населения обнаружены нарушения функции внешнего дыхания.
А. К.: Цифры помогают убедить самых недоверчивых. Когда пациент видит протокол спирографии и лично убеждается в наличии отклонений от нормы, он начинает прислушиваться к словам врачей. А если проводить исследования в динамике и за год скоростные показатели выдоха (ОФВ1), скажем, снизятся на 10%, можно даже сподвигнуть человека отказаться от курения.
Е. Ж.: Особенно хорошо данные спирометрии помогают убеждать курящую молодежь. Когда юноша узнает, что возраст его легких соответствует 50 годам, от былой самоуверенности не остается и следа.
Какие методики кроме спирометрии применяют для эффективной диагностики ХОБЛ?
Т. Т.: Многое зависит от оснащенности лечебного учреждения. По протоколу нужно оценивать рентгенологическую картину, а еще лучше проводить компьютерную томографию, которая помогает выявить утолщение стенок бронхов, буллезные изменения, септальную эмфизему. Спирометрия проводится в обязательном порядке. Более точные, но вместе с тем сложные и дорогостоящие методики позволяют оценить диффузионную и перфузионную способность легких — бодиплетизмография (методика уточнения функций внешнего дыхания), диффузионный тест (свидетельствует о том, насколько хорошо кислород проникает из воздуха в кровь), эргоспирометрия (показывает реакцию дыхательной системы на нагрузки), шестиминутный тест (ходьба в максимальном темпе), пульсоксиметрия (определение насыщения крови кислородом).
Далее лабораторные методы с обязательным исследованием мокроты, в том числе с определением ее микробного состава, выявления резистентной к антибиотикам флоры. Можно сделать бронхоскопию и лаваж бронхов, что позволит визуализировать стенку бронхиального дерева и посмотреть клеточный состав смыва из бронхов соответственно. При более легких формах можно обойтись минимумом обследований, при тяжелых применяют расширенный алгоритм обследования. Отдельный случай — дифференциальная диагностика…
А. К.: Очень важно тщательно собрать анамнез — информацию о жизни и заболевании, выяснить условия, в которых человек живет и работает, вычислить индекс курения (количество выкуриваемых за день сигарет умножаем на число месяцев в году, которое пациент курил). Неотъемлемая часть диагностики — аускультация, перкуссия. Затем можно применить спирометрические и рентгенологические методики. Добавлю, что компьютерная томография позволяет оценить выраженность эмфиземы легких, идентифицировать и дифференцировать прочие образования и изменения в бронхах и легких.
С какими заболеваниями обычно приходится дифференцировать ХОБЛ?
Т. Т.:
В первую очередь с бронхиальной астмой. Есть особые фенотипы ХОБЛ + БА, когда диагноз обструктивной болезни и астмы выставляют вместе. Должна быть и онкологическая настороженность.
А. К.: Всегда нужно исключать туберкулез, так как пациенты с ХОБЛ более восприимчивы к инфекционным заболеваниям. Также ХОБЛ требует дифференциальной диагностики с сердечной недостаточностью, бронхоэктактической болезнью, бронхиолитом.
Е. Ж.: Следует помнить о пневмокониозах — силикозе, карбокониозе — заболеваниях, развивающихся вследствие вдыхания пыли неорганического состава.
Как скоро лечение дает ощутимые результаты?
А. К.: ХОБЛ лечится медленно и тяжело. Обычно мы назначаем терапию, даем рекомендации по изменению образа жизни и просим пациента прийти через три месяца. Как правило, динамика уже прослеживается. Мы боремся за каждые 10 мл дыхательного объема.
Т. Т.: Мы считаем успехом, если объем форсированного выдоха хотя бы не снижается дальше.
Е. Ж.: Пациенты не привыкли рассматривать стабилизацию как хороший результат. Приходится объяснять, что стабильное течение тяжелой ХОБЛ — это лучше, чем нестабильное и переход в крайне тяжелую стадию.
Какими препаратами лечат ХОБЛ?
Т. Т.: При ХОБЛ принято придерживаться консервативной тактики. Перспективу операции рассматривают лишь в том случае, если развиваются крупные эмфизематозные полости, буллезные изменения. В основе терапевтических схем лежат бронходилататоры — вещества, расширяющие бронхи. Как правило, к ним присоединяют лекарства, улучшающие бронхиальную проходимость, действуя на другие рецепторные системы. Небулайзеры генерируют мельчайшие частицы препаратов, способные достигать самых конечных бронхов. Название приборов происходит от латинского слова «небула», что в переводе означает «туман». Небулайзер также необходим пациенту с ХОБЛ, как тонометр — гипертонику. Эти аппараты просты в использовании и доступны по цене.
А. К.: Успешно лечить ХОБЛ также помогают современные отхаркивающие препараты, антиоксиданты, антибиотики широкого спектра (поскольку обострения ХОБЛ связаны с инфекцией). В терминальной стадии (крайне тяжелое течение), когда пациент не может самостоятельно дышать, применяют неинвазивную вентиляцию легких — дыхательные движения за больного выполняет специальный аппарат. Одной из новейших методик лечения крайне тяжелой ХОБЛ стала пересадка легких. Сегодня идет набор пациентов для этой операции, в Институте пульмонологии даже существует «лист ожидания» — своеобразная очередь по записи. Но пациентов с ХОБЛ в этом списке немного. ХОБЛ, как мы уже говорили, развивается довольно медленно и зачастую подходит к тяжелой стадии к определенному возрасту, когда возникает масса противопоказаний к оперативному лечению.
Е. Ж.: Ключевой показатель развития и течения ХОБЛ — объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1). На сегодняшний день нет ни одного препарата, который бы доказанно замедлял снижение ОФВ1 при ХОБЛ. Единственная мера, действительно тормозящая прогрессирующее уменьшение ОФВ1, — это прекращение курения. А продлить жизнь пациента позволяет только кислородная терапия. Аппараты можно установить дома, правда, их мощности на тяжелых стадиях часто не хватает. Гораздо дешевле и надежнее просто вовремя отказаться от курения.
