Чем грозит острый пиелонефрит и от каких препаратов необходимо отказаться с таким диагнозом? На эти вопросы отвечает эксперт.
Халид Ибишев, андролог, уролог, детский уролог, д. м. н., профессор кафедры урологии и репродуктивного здоровья человека РГМУ (г. Ростов-на-Дону)
Пиелонефрит — это всегда острый, инфекционно-воспалительный гнойный процесс с клиническими проявлениями — интоксикационным синдромом (тошнота, рвота), высокой температурой, болезненностью в области проекции почек, положительным симптомом поколачивания (симптом Пастернацкого, когда постукивание вызывает боль), признаками воспаления в лабораторных показателях крови, а в моче — наличием лейкоцитов (лейкоцитарная эстераза) и нитритов.
Если у пациента нет описанных клинических проявлений бактериального инфекционно-воспалительного процесса — не может быть и речи и приеме антибиотиков. Уже давно не актуальны старые схемы лечения, когда при болях в пояснице ставился диагноз «хронический пиелонефрит» и на 20 дней назначались антибиотики и уросептики. Сегодня такое в принципе недопустимо. Что касается диагноза «хронический пиелонефрит», то сегодня урологическое сообщество от него также отказалось, сделав актуальным другой диагноз — «тубулоинтерстициальный нефрит»: лечением этих пациентов занимаются нефрологи.
Что такое острый пиелонефрит и каким опасным сюжетам может привести
Острый пиелонефрит является заболеванием, способным привести к тяжелейшим осложнениям — сепсису, острой почечной недостаточности, а у беременных женщин — к рождению детей с низкой массой тела и преждевременным родам. Кстати, от инфекционных воспалительных заболеваний пиелонефрит отличается тем, что не является контагиозным — то есть им нельзя заразиться.
Возбудителями заболевания могут быть и кишечная палочка, и синегнойная палочка, и стафилококк: в 90% случаев это грамотрицательная флора, поражающим фактором которой является микробный эндотоксин, высвобождающийся при гибели микробной клетки. Инфекционные агенты могут попадать в почку разными путями: наиболее часто — гематогенным, то есть при попадании микробов в кровь.
Профессор Х. Ибишев: Интерстициальная ткань почки является остовом этого органа, а также территорией, на которой происходит множество обменных процессов. Эти процессы лежат в основе функции почки как органа гомеостаза (саморегуляции). Поэтому фиброз даже небольшого участка интерстиция почки, а затем прогрессирование этого процесса способны привести к хронической почечной недостаточности и необратимой утрате почкой своей функции. Однако очаговый характер воспаления длительное время позволяет почечной недостаточности носить скрытый характер, если он не осложняется бактериологическим шоком и не сопровождается острой почечной недостаточностью.
Бактериологический шок является наиболее грозным осложнением при остром пиелонефрите: смертность от него достигает 75% случаев. Правда, мало кто знает о том, что в 95% бактериологический шок наступает в результате назначения антибиотика без устранения окклюзии (восстановления нарушенного оттока мочи).
Когда отток нарушен, непосредственно в кровь происходит прямое поступление инфицированной мочи, содержащей микроорганизмы, продукты их разрушения и микробный эндотоксин. И параллельно формируется дефицит эндогенного гепарина — естественного агента-нейтрализатора микробного эндотоксина. Клиническими проявлениями бактериотоксического шока являются кратковременный потрясающий озноб с нарастающей тахикардией, падение артериального давления и проявления острой сердечно-сосудистой недостаточности. Появляются множественные кровоизлияния в кожу, подкожную клетчатку, слизистые, паренхиматозные органы и мозг. Затем возникают желудочно-кишечные кровотечения. При этом не дают эффекта ни инфузионная терапия, ни даже самые мощные вазопрессоры.
Почему врачи так опасаются антибиотикорезистентности
Потому что результаты зарубежных исследований показывают, что с 2000 по 2010 годы применение антибиотиков в мире выросло на 36%: наибольший рост продемонстрировали Бразилия, Россия, Индия, Китай, Южная Африка и Западная Африка — 76% прироста. Такое бездумное применение антибиотиков провоцирует возрастание резистентности возбудителей инфекционных заболеваний, в связи с чем была просчитана предполагаемая ежегодная смертность, ассоциированная с антимикробной резистентностью, с 2014 до 2050 года.
Исследователи подчеркивают: такие препараты, как левомицитин, тетрациклины, нитрофураны, нефторированные хинолоны не подходят для лечения больных острым пиелонефритом, так как создают низкие тканевые концентрации. А учитывая рост резистентности возбудителей, из назначений стоит исключить незащищенные аминопенициллины, цефалоспорины I поколения, ко-тримоксазол.
Чем же лечить
В Федеральных клинических рекомендациях сказано о том, что терапия выбора у пациентов с острым пиелонефритом основана на фторхинолонах. В Евразийских рекомендациях можно отметить лекарственную форму пролонгированного действия (с замедленным высвобождением).
Профессор Х. Ибишев: И снова вернемся к теме предотвращения избыточного использования антибатериальных препаратов, вызывающих резистентность и повреждение микробиома. Недаром лауреат Нобелевской премии по медицине Дж. Ледерберг отметил, что самый важный орган, непосредственно влияющий на мозг, сердце, пищеварение, настроение, вес, иммунитет и общее здоровье, на самом деле не является органом человека. Это наш микробиом.
Антимикробные препараты крайне вредны для микробиома, и их чрезмерное использование приводит к селекции резистентных штаммов к антибактериальным препаратам, снижению устойчивости организма к бактериальным и вирусным инфекциям, а также к всплеску грибковых инфекций и возникновению опосредованных заболеваний и воспалительных состояний. Кроме того, появляется все больше работ, в которых показано, что нарушения в микробиоме могут быть ассоциированы с целым рядом заболеваний — сердечно-сосудистой и нервной систем, а также сахарным диабетом и ожирением. К тому же дисбиоз влагалища и желудочно-кишечного тракта способствует развитию инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей, рака мочевого пузыря, рака предстательной железы. Если же обратить внимание на инфекции, вызвавшие эти заболевания, большинство этих патогенов показали устойчивость к основным классам антибиотиков — фторхинолонам, карбапенемам и сульфаниламидам.
Поэтому, прежде чем назначить антибиотик, врачом должна быть проведена тщательная диагностика инфекций. То есть необходимо понимать, кого лечит врач — пациента с бактериальной, вирусной или грибковой инфекцией, или у пациента вовсе нет инфекции, а симптомы обусловлены другими причинами. Терапию необходимо использовать на доказательной базе, с применением альтернативных методов, защищающих микробиом.
