Об основных характеристиках антигистаминных препаратов, кромонов (препаратов для лечения бронхиальной астмы) и других лекарств, а также о современных возможностях контроля симптомов аллергического ринита с помощью комбинаций и биологических препаратов рассказывает эксперт.
Ирина Ким, врач-отоларинголог, начальник научно-исследовательского управления Научно-клинического центра оториноларингологии, доктор медицинских наук, профессор
На чем строится терапия
Современные представления об аллергическом рините предусматривают четыре стратегии терапии: профилактику контакта с аллергенами, фармакотерапию и аллерген-специфическую иммунотерапию (АСИТ). При этом главной целью лечения является полный контроль над симптомами аллергического ринита. В большинстве случаев лечение проводится амбулаторно, хотя бывают и варианты госпитализации в стационар — если заболевание протекает тяжело или пациенту требуется ускоренный курс АСИТ.Очень важно понимать, что терапия строится на концепции ступенчатого подхода, которая подразумевает возможность перехода как на вышестоящую ступень (когда контроль симптомов не достигнут), так и на нижестоящую (при достижении контроля над симптомами).
Первая ступень включает применение одного из следующих препаратов: орального антигистаминного, интраназального антигистаминного, интраназального кромона, антагониста лейкотриеновых рецепторов.
Вторая ступень подразумевает обязательное применение интраназальных глюкокортикостероидов.
На третьей ступени можно применить комбинацию глюкокортикостероидов и антигистаминного препарата.
На четвертой ступени, когда симптомы не контролируются вышеперечисленными методами, необходимо прибегнуть к системной глюкокортикостероидной терапии омализумабом или к хирургической операции.
Очень важно на любой ступени терапии контролировать факторы внешней среды, ведь при отсутствии элиминационных (исключающих аллергены) мероприятий эффект от препаратов будет незначительным.
В каких случаях ринит считается контролируемым?
Когда нет заложенности носа, ринореи, чихания, зуда, назального затека. Когда у пациента нет нарушений сна из-за ринита и не нарушена его дневная активность (учеба, работа и т. д.). И когда объективные измерения (к примеру, пациент нормально проходит тест на дыхание с закрытым ртом) приближены к норме.Очень важно понимать, что при сохранении триггерных факторов (продолжающееся воздействие причинно-значимого аллергена, воздействие табачного дыма и других) при терапии можно говорить лишь о снижении выраженности симптомов ринита, но полной ремиссии достигнуть никогда не удастся.
Как достичь элиминации (полного исключения) аллергенов?
В большинстве случаев полностью удалить контакт с аллергеном не удается. Однако этих мероприятий особенно важно придерживаться при беременности, раннем возрасте пациента и при наличии сопутствующих патологий. При этом можно использовать специальные фильтры для носа, чаще проводить влажную уборку, исключить контакт с домашними животными, предпринять переезд в другую климатическую зону, если ринит возникает из-за цветения причинно-значимых растений.Особое значение в последнее время придается медикаментозной элиминации — применению изотонических солевых растворов или топических сорбентов.
Почему закладывает нос без насморка: причины и способы устранить дискомфорт
Основные препараты при лечении аллергического ринита
Основные и известные препараты — это пероральные антигистаминные, топические антигистаминные, интраназальные глюкокортикостероиды, глазные капли с глюкокортикостероидами (потому что аллергический конъюнктивит нередко сопутствует аллергическому риниту), деконгестанты, ипратропиума бромид, кромоны. Однако время движется вперед, появляются новые исследования и препараты, среди которых — антагонисты лейкотриеновых рецепторов и омализумаб. Основными в этом внушительном списке являются интраназальные глюкокортикостероиды, которые в течение 8-12 часов от начала применения позволяют контролировать практически все симптомы аллергического ринита.На первой ступени в основном применяются пероральные блокаторы h1-гистаминовых рецепторов: скорость наступления эффекта после их применения — 30 минут-час, продолжительность действия — 12-24 ч. К первому поколению относятся препараты хлорфенирамин, клемастин, диметиндена малеат, гидроксизин; ко второму — акривастин, азеластин, цетиризин, дезлоратадин, эбастин, фексофенадин, левоцетиризин, меквитазин, мизоластин, рулатадин.
Сегодняшняя стратегия терапии предусматривает назначение лишь препаратов второго поколения, потому что только они оказывают селективное воздействие, дают быстрое наступление клинического эффекта, эффективны в течение суток и более, к ним не возникает привыкание, а также отсутствуют седативный эффект, кардиотоксичность, клинически значимые взаимодействия с пищей и лекарственными препаратами.
Помимо пероральных, можно применять и интраназальные антигистаминовые препараты: они действуют уже через 15 минут после применения, уменьшая зуд и заложенность в носу и ринорею, действие продолжается около 12 часов. Это препараты азеластин, левокабастин, олопатадин. Главное преимущество таких препаратов — поступление их высоких концентраций непосредственно в орган-мишень, что позволяет избегать системных эффектов; при интраназальном применении действие начинается быстрее, чем при приеме внутрь.
Интраназальные глюкокортикостероиды превосходят по силе действия системные топические кромоны, эффективно уменьшая заложенность носа, зуд, ринорею и чихание. Также отмечено их положительное действие на глазные симптомы. Скорость их действия — в первые 12 часов после приема первой дозы. К ним относятся препараты беклометазона дипропионат, будесонид, флукатизона пропионат, флукатизона фуроат, мометазона фуроат.
Если эффект лечения вышеназванными препаратами не достигнут, на третьей ступени можно использовать фиксированные комбинации интраназальных глюкокортикостероидов и интраназальных антигистаминовых препаратов: такое сочетание позволяет достичь сразу нескольких аспектов терапии. Такой комбинацией является дозированный назальный спрей мометазона фуроат в сочетании с азеластином (либо флутиказона пропионат с азеластином).
Системные глюкокортикостероиды назначаются на четвертой ступени терапии: проведение короткого курса позволяет быстро купировать симптомы и перевести пациента на нижележащую ступень, когда он будет принимать топические препараты. Однако применение депонированных глюкокортикостероидов недопустимо ввиду серьезных побочных эффектов и тяжелых осложнений (слепота и др.). К таким препаратам относятся преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон.
А вот антагонисты лейкотриеновых рецепторов — новая группа препаратов, которая достаточно давно применялась при терапии бронхиальной астмы, а сегодня используется и у пациентов для лечения аллергического ринита и как монотерапия, и в комбинации с другими средствами. Это препараты монтелукаст и зафирлукаст, скорость наступления эффекта — 2-3 часа после применения. Курсовое лечение составляет от 1 до 3 месяцев и более, а ограничения по длительности терапии отсутствуют. Препараты уменьшают выраженность отека. Их необходимо применять при аллергическом рините в сочетании с бронхиальной астмой, у спортсменов, в детском возрасте и при невозможности применения глюкокортикостероидов.
Сосудосуживающие препараты. При аллергическом рините применять их можно, но лишь очень коротким курсом (от 3 до 7 дней), чтобы лишний раз не травмировать и так скомпроментированную воспалительным процессом слизистую оболочку. Лучше, если это будут современные препараты ксилометазолин и оксиметазолин, обладающие меньшим токсическим действием на мерцательный эпителий.
Поскольку одним из симптомов является избыточная ринорея, в таком случае можно было бы применить антихолинергический препарат — к примеру, ипратропиума бромид.
Кромоны — еще одна группа средств (препараты с кромоглициевой кислотой), которые длительное время применяются для лечения аллергического ринита. Их эффект умеренный, но при этом они абсолютно безопасны, скорость наступления эффекта — от 15 до 30 минут, длительность действия — 2-6 часов. Обычно они применяются с профилактической целью в детском возрасте и у беременных, а также при дебюте аллергического ринита, если он проявляется легкими симптомами.
Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) является единственным патогенетическим методом лечения аллергических заболеваний, заключается во введении возрастающих доз причинно-значимых аллергенов и обладает продолжительным профилактическим действием после ее завершения. Показанием к проведению АСИТ являются состояния, связанные с сенсибилизацией к аллергенам, полная элиминация которых невозможна: например, при пыльцевой аллергии, аллергии к домашней пыли, инсектной аллергии. Такое лечение имеет преимущества перед всеми вышеописанными способами лечения, так как действует не на симптомы заболевания, а видоизменяет характер реагирования на аллерген.
Среди абсолютно новых направлений в терапии аллергического ринита следует отметить применение омализумаба, который является гуманизированным моноклональным антителом, полученным на основе рекомбинантной ДНК, селективно связывающимся с иммуноглобулином. Этот препарат применяется не менее 3 месяцев у взрослых и подростков старше 12 лет в виде подкожных инъекций 1 раз в 2 или 4 недели.
