Если ребенок мужского пола родился доношенным, его яички обычно опускаются в мошонку к моменту рождения. У недоношенных младенцев встречается крипторхизм — отсутствие одного или обоих яичек (неопущение яичка) в мошонке, что угрожает здоровью в будущем
Артем Вавилов, врач-детский хирург детской областной больницы (г. Великий Новгород)
Крипторхизм встречается довольно часто, в том числе, и у доношенных младенцев (4,6% случаев), хотя у недоношенных малышей – в разы чаще (до 45,3% случаев). Причем, заболеть может не только новорожденный, но и взрослый ребенок, и даже подросток. Прежде всего рискуют малыши, чьи матери курили во время беременности.
Неопущение яичка (особенно двустороннее) может сочетаться с анатомическими аномалиями в теле, генетическими и эндокринными нарушениями – ДЦП, нарушениями полового развития, синдромами, при которых снижается уровень тестостерона или восприимчивость клеток к этому гормону, грыжей спинномозгового канала.
Кстати, крипторхизм может быть не только врожденным, но и приобретенным – в этом случае яичко перестает определяться в мошонке после травмы или операции, связанной, к примеру, с паховой грыжей.
Что указывает на крипторхизм
Прежде всего – отсутствие яичка (или обоих) в мошонке мальчика: это легко определить пальпацией. При этом и состояние мошонки тоже может указывать на крипторхизм: она не такая эластичная, как обычно, и имеет меньше складок.Если же мошонка выглядит нормально, и обе ее части похожи, но яичко все же не пальпируется, возможно, у ребенка просто подвижное яичко, способное подниматься вверх, в паховый канал из-за чрезмерной активности парной мышцы-кремастера, находящейся в тазу и промежности. При такой избыточной подвижности (ложном крипторхизме) ребенка необходимо каждые полгода показывать врачу-урологу.
Кроме того, яички могут быть эктопированными – то есть изначально правильно располагаться, но позже переместиться в другую область – промежность, пах, бедро, надлобковую зону.
Как обнаружить
Обычно крипторхизм определяет либо врач-неонатолог еще в родильном доме, либо педиатр при осмотре после выписки ребенка из роддома. Но для подтверждения диагноза малыша необходимо показать врачу-урологу или хирургу: доктор проведет осмотр путей опущения яичка и, если не обнаружит его в нормальном месте – будет пальпировать другие зоны – промежность, лобковую, бедренную.При определении двустороннего крипторхизма и обнаружении проблем полового развития, доктор тщательно осмотрит область брюшной полости и малого таза, а затем даст направление к эндокринологу и генетику. Такой консилиум врачей либо опровергнет, либо подтвердит нарушение, и в последнем случае врачи предложат определенную схему лечения.
Чтобы сделать конкретные выводы, ребенку выполнят ряд обследований: УЗИ таза и брюшной зоны, исследуют гормоны и метаболиты надпочечников, осмотрят паховую область, возьмут анализ на определение лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулстимулирующего гормона (ФСГ), тестостерона и мюллерова ингибирующего фактора (МИФ). Генетик может назначить анализ крови на определение кариотипа -совокупности полного набора хромосом.
Однако и эти обследования могут быть не окончательными, и, когда малыш немного подрастет, эндокринолог назначит ему анализ на определение уровня тестостерона и выполнит тест по стимуляции хорионического гонадотропина (ХГЧ), чтобы исключить вторичную атрофию яичек в результате дефицита тестостерона. И, наконец, чтобы окончательно установить диагноз, ребенку выполнят диагностическую лапароскопию для обследования паховой зоны. И, конечно, проведут доскональное обследование гениталий, чтобы не пропустить другие проблемы, которыми часто сопровождается крипторхизм – маленький размер полового члена, раздвоение или недоразвитость мошонки, недостаточное количество складок на ней, неправильное расположение наружного отверстия уретры (меатуса). Гормоны или операция?
Современные методы лечения не допускают использование гормонотерапии, ведь опыт исследований показал, что такое лечение либо дает низкий результат, либо вообще является безуспешным. Поэтому сегодня врачи выполняют все обследования малыша к 6 месяцам его жизни, и, если яичко к этому моменту так и не опустилось в мошонку, ребенку выполняют орхипексию – операцию, способствующую этому процессу. Рекомендуется провести хирургическое вмешательство, пока ребенку не исполнилось полтора года, поскольку в этом возрасте мальчики уже начинают терять и клетки, продуцирующие гормоны (клетки Лейдига), и половые клетки. Это значит, что при крипторхизме могут появиться проблемы в репродуктивной системе будущего мужчины.К тому же ранняя орхипексия избавит мальчика от рисков серьезных заболеваний, которые могут развиться позже. Чаще всего такой проблемой является паховая грыжа, причиной которой становится открытый влагалищный отросток при неопущении яичка. Еще один серьезный риск при откладывании операции – травма яичка, которое из-за крипторхизма не способно перемещаться при ударе или сдавливании. А травма пахового канала может стать причиной воспаления яичка, находящегося в придатке (орхоэпидидимита). Если же яичко расположено в брюшной полости, его неопущение чревато риском развития в нем опухоли. Что касается перспективы бесплодия, то его причиной часто называют повреждение яичка из-за повышенной температуры, когда оно расположено в брюшной полости или паху, где обычно примерно на 2 градуса теплее, чем в мошонке. И, наконец, еще один повод для выполнения орхипексии – избежать перекрута яичка.
Микропенис: когда это правда и что с этим можно сделать
Чем поможет хирург
Если яичко удалось прощупать, хирург выполнит рассечение мягких тканей в паху. Затем он отделит семенной канатик и яичко до внутреннего пахового кольца. И, чтобы предотвратить рецидив выхода яичка из мошонки, врач разрежет связку, направляющую яичко, и мышцу, которая его поднимает. Доктор уложит яичко в оболочку мошонки и закрепит его там с помощью швов. Кроме того, для исключения рецидива, не менее важно выполнить рассечение влагалищного отростка брюшины на уровне внутреннего пахового кольца.Когда яичко хирургу не удалось пальпировать, вмешательство выполняется для понимания того, есть ли оно вообще. К примеру, при ишемии или внутриутробном перекруте яичка хирург может обнаружить слепо заканчивающиеся семенные сосуды, которые свидетельствуют об исчезновении яичка. И если такой факт установлен, операция прекращается. При обнаружении яичка хирург в процессе операции решает, низводить ли его в мошонку или удалить.
Когда сосуды заходят в паховый канал, хирургу необходимо обследовать паховую зону, где он стремится обнаружить атрофированное или здоровое яичко, после чего принимает решение — выполнять ли орхипексию.
Бывает и так, что яичко расположено далеко от входа в паховый канал, и в этом случае его нереально классическим способом привести в мошонку. В этом случае хирург разрезает яичковые сосуды (операция Фаулер — Стивенса), чтобы кровь поступала к яичку через сосуды мышцы, которая его поднимает, и через артерию семявыносящего протока. Но, поскольку сосуды у ребенка еще не развиты и их длины недостаточно для свободного опущения яичка, одной такой операции для низведения его в мошонку бывает недостаточно. Поэтому через полгода выполняется повторное вмешательство.
Наиболее грозным послеоперационным осложнением является атрофия яичка, которое чаще случается, когда операцию Фаулера-Стивенса выполняют в один этап (28,1% случаев), при двухэтапном вмешательстве такое случается реже (8,2%). Встречаются и другие осложнения – повреждение яичка или семявыносящего протока, повторное поднятие яичка, гематома, инфекция в ране. Чтобы сохранить фертильность, родителям малыша необходимо как можно раньше принять решение об операции, ведь исследования показывают, что следствием двустороннего крипторхизма часто становится снижение количества сперматозоидов или полное их отсутствие в семенной жидкости, а также развитие опухолей яичка.
После выполненной операции ребенка необходимо регулярно показывать врачу (урологу или хирургу) для осмотра. А в возрасте полового созревания и после него (14-19лет) врач может назначить профилактическое обследование: проверку уровня тестостерона, а позже — спермограмму.
