С проблемой пиелонефрита может столкнуться каждый, и если его своевременно не выявить, не назначить должного лечения, болезнь может привести фактически к утрате почек. Как не допустить этого, рассказывает врач-нефролог.
Михаил Швецов, к. м. н., врач-нефролог
Слово «пиелонефрит» означает воспалительное заболевание почечных лоханок («пиело» – лоханка, коллектор, в который в почке собирается моча, «нефрит» — воспаление почек). Пиелонефрит — одна из основных причин развития терминальной почечной недостаточности — состояния, когда почки перестают работать, и их функцию приходится замещать сеансами диализа (очистка крови на аппарате «искусственная почка»).
Воспаление почечных лоханок обусловлено внедрением болезнетворных бактерий. Наиболее частые возбудители заболевания — кишечная палочка, протей, энтерококки, синегнойная палочка и др. Эти микроорганизмы могут проникать в почки через кровь из кишечника, очагов инфекции в органах дыхания и других системах, не имеющих прямого отношения к почкам.
Реже инфекция поднимается в лоханки через мочевые пути из мочевого пузыря, половых органов. Такой механизм развития заболевания чаще всего формируется из-за катетеризации мочевого пузыря в отделениях интенсивной терапии, послеоперационных палатах, лечебных и диагностических манипуляций на мочевых путях.
В условиях ослабления иммунной системы (у пожилых, лиц с сахарным диабетом, другими хроническими заболеваниями) так называемая «условно патогенная флора» может вызвать развитие пиелонефрита, то есть бактерии, годами мирно обитающие в организме, могут активироваться и атаковать почки. В подавляющем большинстве случаев причиной атак пиелонефрита является именно такой «внутренний враг», давно проникший в организм и ожидающий своего часа — когда система самозащиты почек даст сбой.
Важно подчеркнуть, что в почках есть несколько «линий защиты», препятствующих внедрению и колонизации бактерий. Первый механизм — удаление их с мочой. Если человек потребляет много жидкости, почки и мочевые пути постоянно промываются, моча уносит с собой микробы, они не успевают получить прописку в почечных лоханках.
Второй важный механизм — белок Тамма-Хорсфалла (уромодулин), постоянно образующийся в клетках так называемой петли Генле канальцевой системы почек. Он представляет собой естественную защитную смазку, выстилающую мочевые пути и препятствующую отложению на их поверхности кристаллов солей и колонизации бактерий. К сожалению, в пожилом возрасте и при наличии хронических заболеваниях почек продукция этого белка-защитника мочевых путей начинает истощаться.
Третья линия защиты — клетки иммунной системы, постоянно патрулирующие почки. Следует отметить, что, борясь с микробами, клетки иммунной системы могут заодно повреждать и, собственно, ткань почек. С их деятельностью связаны симптомы воспаления, интоксикации, определяющие клиническую картину пиелонефрита.
Кроме системы защиты почек от бактерий есть и факторы риска, которые ведут к развитию инфекции мочевых путей и пиелонефрита. Прежде всего, это камни и отложения кристаллов солей в почках. Они становятся матрицей, на которой прекрасно размножаются микроорганизмы. Другой фактор риска пиелонефрита — изменение физико-химических свойств мочи, например, наличие в ней большого количества глюкозы у больных декомпенсированным сахарным диабетом.
Дети и взрослые
Нарушение уродинамики, то есть оттока мочи — важнейшее условие развития пиелонефрита. Нарушения уродинамики встречаются очень часто, и в каждой возрастной группе они имеют свои причины. У детей это различные аномалии мочевых путей. Они проявляют себя, как правило, в младенческом возрасте. Хирургическое вмешательство, обеспечивающее нормальный отток мочи, в этих случаях является залогом предотвращения атак пиелонефрита и сохранения функции почек у ребенка в течение всей жизни.Кроме того, у детей длина мочевых путей гораздо меньше, чем у взрослых, что значительно облегчает проникновение бактерий в почечные лоханки. Нередко бывает, что после взросления пиелонефрит, часто беспокоивший в детском возрасте, отступает. Еще одна из причин повреждения почек и развития пиелонефрита в детском и молодом возрасте — так называемые рефлюксы, то есть обратный заброс из мочевого пузыря в мочеточник, из мочеточника — в лоханку.
У взрослых обструктивный, то есть связанный с закупоркой мочевых путей, пиелонефрит может быть вызван отхождением почечного камня, который застревает в мочеточнике и требует урологического вмешательства — удаления или дробления. У женщин детородного возраста нарушение моторики мочевых путей может быть связано с высоким уровнем эстрогенов во время беременности.
Кроме того, плод и матка оказывают механическое давление на мочеточники. Поэтому есть особая форма пиелонефрита — пиелонефрит беременных, который возникает у женщины только в этот период жизни. Одним из методов профилактики пиелонефрита и других осложнений почек, связанных с беременностью, является специальная гимнастика (в коленно-локтевом положении), улучшающая кровообращение в почках и отток мочи.
В пожилом возрасте нарушение проходимости мочевых путей может быть связано с формирование опухоли — в самих мочевых путях, либо в забрюшинном пространстве, малом тазу, которая закупоривает их изнутри или сдавливает извне. Мужчины старше 60 лет начинают «догонять» женщин по частоте пиелонефрита из-за высокой распространенности в этом возрасте заболеваний предстательной железы, которые нарушают отток мочи.
У женщин этого возраста появляются свои причины развития пиелонефрита: вследствие опущения матки, ослабления мышц тазового дна возникают проблемы с удержанием мочи во время позыва. Подтекание мочи, а также обусловленная возрастом сухость слизистых половых органов, приводящая к дисбиозу влагалища — все это причины развития инфекции нижних, а затем и верхних мочевых путей, пиелонефрита.
Таким образом, пиелонефрит — болезнь, требующая комплексного подхода, участия представителей разных медицинских специальностей. С наиболее легкими формами может справиться и терапевт. Однако более сложные случаи, а также любой впервые выявленный пиелонефрит (когда так важна дифференциальная диагностика) являются показаниями к тщательному урологическому обследованию.
Задача уролога — оценить проходимость мочевых путей и, если она нарушена, то восстановить ее. Назначение антибиотиков при сохраняющемся препятствии оттоку мочи не только малоэффективно, но может привести к опасному для жизни осложнению — токсическому шоку. Роль нефролога особенно важна при хроническом пиелонефрите «со стажем», когда формируется почечная недостаточность и необходима нефропротективная терапия. На начальном же этапе болезни задача нефролога — провести дифференциальный диагноз, исключить другие заболевания почек, которые могут скрываться под маской пиелонефрита.
С пиелонефритом не справиться, если не проводить своевременное и эффективное лечение заболеваний, предрасполагающих к его развитию — сахарного диабета, инфекционно-воспалительных заболеваний влагалища.
Диагностика
Диагностика пиелонефрита строится на лабораторных методах — обнаружении в моче высокого уровня лейкоцитов (клеток крови, борющихся с бактериями и отвечающих за воспаление) и обнаружении в моче самих бактерий. В первом приближении такую информацию дает общий анализ мочи, уточняют его результаты анализ мочи по Нечипоренко и бактериологический посев мочи с определением чувствительности флоры к антибиотикам и бактериофагам (это важно для подбора лечения). Выявление в моче диагностически значимого уровня лейкоцитов и бактерий называют синдромом инфекции мочевых путей.Однако важно подчеркнуть, что он может быть не только при пиелонефрите, но и при широком спектре инфекционно-воспалительных заболеваниях нижних мочевых путей, половых органов. Для пиелонефрита, в отличие от данных заболеваний, характерны интенсивные боли в поясничной области, чаще асимметричные. Кроме того, при пиелонефрите, как правило, значительно выражены общие признаки воспаления — высокая температура, потрясающие ознобы с обильным потом, резкое недомогание. Однако у пожилых, лиц, истощенных хроническими заболеваниями симптомы воспаления могут быть стертыми или отсутствовать, что затрудняет диагностику.
Таким образом, при появлении болей в поясничной области, температуры, других признаков воспаления надо обязательно проверить почки — провести, как минимум, общий анализ мочи. Тем же, кто уже страдает хроническим пиелонефритом или входит в группу риска его развития, регулярный контроль общего анализа мочи надо проводить даже при хорошем самочувствии — не реже 1 раза в 6 месяцев, особенно в холодное время года, когда риск развития пиелонефрита выше.
Кроме анализов мочи, обследование больных пиелонефритом включает биохимический анализ крови с определением уровня креатинина, мочевины (показателей функции почек), мочевой кислоты, которая является и маркером поражения почек, и токсином, повреждающим мочевые пути, и фактором образования камней в почках. Для исключения сахарного диабета лицам старшего возраста, страдающим ожирением, среди биохимических показателей крови необходимо также исследовать уровень глюкозы.
Огромное значение имеют инструментальные методы диагностики, прежде всего, ультразвуковые — УЗИ почек, мочевого пузыря. УЗИ дает косвенное представление о проходимости мочевых путей, позволяет выявить рубцовые изменения, признаки сморщивания почки, характерные для поздних стадий пиелонефрита.
Для уточнения состояния мочевых путей врач может дополнительно назначить так называемые контрастные исследования, например, экскреторную урографию, компьютерную томографию (КТ) с контрастом. Однако их необходимо выполнять строго по показаниям, по назначению врача. Они не только связаны с использованием ионизирующего излучения, доза которого при КТ весьма велика; рентгеноконтрастное вещество, применяемое при КТ, может привести к таким грозным осложнениям как острая почечная недостаточность, анафилактический шок. Магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием более безопасна, чем КТ, но и она имеет свои противопоказания; кроме того, камни лучше визуализируются именно при КТ.
Лечение
Тактика лечения пиелонефрита зависит от того, связан он с нарушением проходимости (обструкцией) мочевых путей или нет. В первом случает требуется госпитализация в урологический стационар с целью, в первую очередь, восстановить отток мочи. Лекарственное лечение, которое применяется как при обструктивных (после восстановления пассажа мочи), так и при необструктивных формах пиелонефрита, включает препараты, подавляющие патогенную флору — прежде всего, антибиотики. Предпочтение отдают хорошо водорастворимым препаратам, которые в высокой концентрации накапливаются в моче.Начинают лечение, как правило, не теряя времени на получение данных бактериологического посева мочи, и применяют на этом этапе антибиотики широкого спектра действия. Если «не попали в яблочко», и через 5-7 дней клинико-лабораторные симптомы пиелонефрита сохраняются, проводят замену на другой антибиотик — с учетом данных бактериологического посева, которые к тому времени уже будут готовы.
Хронический цистит: что нового в лечении, самые эффективные методы
Основные ошибки, связанные с приемом антибиотиков при пиелонефрите, — самолечение, неадекватные по продолжительности курсы терапии. Когда пациенты, не обращаясь к врачу, не получив лабораторного подтверждения, сами себе «прописывают» антибиотик, когда при повторных атаках пиелонефрита и мочевой инфекции используют одно и то же «проверенное» средство, когда бросают лечение, почувствовав улучшение, и не доводят курс до конца – все эти ситуации ведут к своеобразной селекции штаммов микроорганизмов, устойчивых к использованным антибиотикам.
Не уничтоженная до конца патогенная флора не только выживает, но приобретает опыт противостояния данному лекарству, в то же время от антибиотиков страдает нормальная микрофлора организма. В результате сам человек, занимающийся самолечением антибиотиками, в будущем оказывается безоружным перед новыми атаками инфекции, и более того, он распространяет устойчивые к антибиотикам штаммы бактерий среди своего окружения. Подбор оптимальной тактики антибактериальной терапии пиелонефрита, решение, какой препарат выбрать, что оставить в резерве, — прерогатива врача.
В качестве альтернативы антибиотикам при легких формах обострений пиелонефрита, а также в некоторых случаях в продолжение к лечению антибиотиками с целью закрепления их эффекта, врачом могут быть назначены синтетические уроантисептики (например, нитрофураны). К сожалению, к старым представителям этой группы, широко применявшимся в прошлом, сейчас нередко отмечается устойчивость патогенной флоры. Они не всегда безупречны и с точки зрения риска побочных эффектов: довольно часто вызывают аллергию. Более современные нитрофураны этих недостатков лишены.
Диета при пиелонефрите
Меры профилактики включают в себя, прежде всего, расширенный водный режим. Надо приучить себя потреблять в день 8 стаканов питьевой воды — пить воду, как лекарство, независимо от чувства жажды, для того чтобы постоянно промывать мочевые пути. Структурированная вода, содержащаяся во фруктах, овощах, тоже пойдет на пользу.Что касается диеты при пиелонефрите, то меню должно быть рациональным, здоровым, содержать достаточное количество витаминов. Разрешены черствый хлеб, овощные бульоны, нежирные отварные мясо и рыба, капуста, свекла, картофель, тыква, морковь, помидоры, кабачки, крупы и др.
- Если заболевание связано с артериальной гипертонией, нужно ограничивать соль;
- Наличие сахарного диабета, ожирения, мочекаменной болезни, предъявляет к диете дополнительные требования — ограничивать легкодоступные углеводы, высококалорийные продукты, пищу, богатую пуринами, фосфором;
- При наличии крупных камней в почках, частых циститах, рекомендуется ограничивать острые блюда. Если есть нарушение функции почек —ограничивать потребление белка. Спектр и строгость ограничений определяет врач.
Достаточная двигательная активность, общеукрепляющие процедуры, закаливание необходимы для обеспечения высокого уровня иммунитета. Однако, если пиелонефрит развивается на фоне нефроптоза — опущения почки, некоторые виды аэробных нагрузок нежелательны. Это бег, прыжки — они способствуют дальнейшему опущению почки. Во время занятий физкультурой и спортом на открытом воздухе нельзя допускать переохлаждений. Это же касается и водных процедур.
К важнейшим мерам профилактики пиелонефрита относится употребление лекарственных препаратов и пищевых добавок на основе трав, обладающих свойствами подавлять патогенную флору в мочевых путях, растворять кристаллы солей, оказывать умеренное противовоспалительное и мочегонное действие. Толокнянка, ортосифон, птичий горец, брусничный лист, клюква и многие другие растения способны очищать и оздоровлять мочевые пути, препятствовать размножению в них болезнетворных микробов. Их целебные свойства были известны врачам еще много столетий назад. Сейчас они уступили место антибиотикам и синтетическим уроантисептикам в качестве средств лечения острой фазы заболевания, но идеально подходят для закрепления достигнутых результатов и профилактики обострений.
В отличие от антибиотиков, препараты растительного происхождения можно назначать длительно; лица, предрасположенные к рецидивирующему течению пиелонефрита, могут их использовать практически постоянно, чередуя разные фитопрепараты и сборы «почечных» трав. Их можно принимать по старинке – в виде отваров или фиточаев. Растительные препараты для лечения пиелонефрита сегодня выпускают и в более удобных формах, уже готовых к применению. Это капсулы, пилюли, капли.
Таким образом, залогом успеха в борьбе с пиелонефритом являются своевременное выявление заболевания, тщательное медицинское обследование, уточняющее причины болезни и позволяющее наметить цели лечения, рациональное использование современных лекарств по назначению врача, последовательность и настойчивость в выполнении врачебных рекомендаций, приверженность здоровому образу жизни.
