С опухолями и опухолевидными образованиями яичников российские женщины хорошо знакомы: статистика показывает, что вместе миомой матки эта патология встречается у 70% пациенток, находящихся в российских стационарах. При этом достаточно часто им выполняется хирургическое лечение. Стоит ли соглашаться на операцию и можно ли забеременеть до и после нее?
Киста яичника представляет собой доброкачественную опухоль в форме капсулы с жидким содержимым: размеры такого образования могут составлять как несколько миллиметров, так и достигать нескольких десятков сантиметров.
Среди причин развития патологии врачи называют нарушение гормонального баланса, воспалительные процессы в яичниках, эндокринные заболевания, оперативное вмешательство на яичниках, аборты, курение.
На ранних этапах, когда киста имеет маленькие размеры, какие-либо симптомы отсутствуют. В таких случаях новообразование обычно выявляется случайным образом в ходе ультразвукового исследования органов малого таза. По мере увеличения размеров опухоли могут появляться боли внизу живота, изменения в менструальном цикле, болезненные половые акты, чувство напряжения в тазовой области.
Александр Гаспаров, акушер-гинеколог, хирург, доктор медицинских наук, профессор
Среди опухолей яичников существует несколько категорий. Их следует разделить на так называемые функциональные кисты (фолликулярная и киста желтого тела) и опухолевидные образования, переходные опухоли яичников, злокачественные образования. Из этих четырех категорий только последние три необходимо оперировать. А за пациентками с функциональными образованиями можно просто наблюдать, поскольку самоизлечение у них происходит в 99% случаев. Без всякого лечения — и медикаментозного, и тем более хирургического.
Фолликулярная киста возникает при отсутствии овуляции и развивается из неразорвавшегося фолликула: она способна исчезать сама в течение 2-3 циклов.
Киста желтого тела образуется по причине регресса желтого тела перед наступлением менструаций: для ее рассасывания также бывает достаточно периода 2-3 циклов.
Эндометриоидная киста может достигать крупных размеров, до 6-8 см в диаметре: такое образование обычно возникает в результате длительного течения эндометриоза матки, ее труб и придатков. Обычно она требует терапии (а при эпителиальных новообразованиях — и дифференциальной диагностики с внематочной беременностью, злокачественной опухолью, воспалением придатка), но при маленьких размерах способна исчезать при наступлении беременности.
Поликистоз яичников представляет собой множественные поражения придатка фолликулярными кистами, при которых, как правило, назначается гормональная терапия.
При диагностике у пациентки собирают анамнез: выясняются присутствие симптомов и их интенсивность, наличие хронических заболеваний, родов, абортов, характер менструального цикла. Проводят гинекологический осмотр с пальпацией яичника для выявления его болезненности, примерных размеров кисты и ее структуры. Назначают анализ крови на половые гормоны, онкомаркеры, инсулин и глюкозу (поскольку диабет может быть одной из причин их возникновения фолликулярных кист и поликистоза яичников).
При помощи обычного (через переднюю брюшную стенку) или трансвагинального УЗИ (введения датчика во влагалище) оценивают состояние придатка, размер образования и его типа. КТ позволяет определить структуру новообразования яичника, точные размеры кисты, состояние ближайших органов и кровеносных сосудов. Однако этот метод исследования из-за наличия радиации не проводят при беременности, почечной недостаточности, эндокринных заболеваниях.
Поможет ли УЗИ точно распознать категорию кисты
Профессор Гаспаров: На ультразвуковой картине фолликулярные кисты и кисты желтого тела отличаются от истинных кист яичников, однако определить точно их характер не всегда возможно. Увы, специалисты УЗИ обычно не бывают в операционных, а оперирующие хирурги не проводят УЗИ. Но если пациентку ведет врач, совмещающий такие практики, у него всегда возникают связующие ассоциации по картинам - ультразвуковой и интраоперационной. Ведь, глядя на один и тот же снимок УЗИ, врач может видеть на нем разные истории. Здесь можно привести в качестве примера картину «Мона Лиза», где сложно понять — улыбается ли женщина, злится ли, или делает и то и другое одновременно... То же самое возможно и при интерпретации картины УЗИ - разумеется, за исключением явных признаков, указывающих на конкретную патологию.
Поэтому при подозрении на функциональную кисту опытный врач не будет спешить с операцией, поскольку она снижает овариальный резерв женщины и повышает риски нарушения репродуктивной функции, бесплодия, выкидышей. Необходимо понаблюдать за состоянием пациентки 2-3 месяца, ведь в большинстве случаев происходит самоизлечение.
Доброкачественные и злокачественные кисты: операция — и точка?
К сожалению, нет ни одного метода, абсолютно точно определяющего характер кисты. Поэтому хирург всегда бывает недоволен специалистами УЗИ, которые берут на себя смелость указывать ее гистологическую характеристику. На самом деле это возможно только с помощью гистологического исследования материала, который получают в процессе лапароскопии.
Если необходимость в операции действительно существует — ее лучше провести эндоскопическим доступом и в процессе хирургического лечения иссекать кисту у женщины репродуктивного возраста в пределах здоровой ткани. А при малейшем подозрении на злокачественную опухоль — проводить экспресс-диагностику материала.
Профессор Гаспаров: Порой еще до операции можно заподозрить онкологические моменты обнаруженной кисты. Есть ряд признаков, определяемых на УЗИ (солидность — то есть определенная локализация опухоли, папиллярные разрастания, многокамерность, двухсторонние опухоли) или в анамнезе (большие размеры, быстрый рост или рецидив кисты). В таких случаях необходимо назначать исследование с онкомаркерами и определением характера новообразования с помощью индекса малигнизации (условной шкалы оценки риска возможного злокачественного процесса в яичниках — Risk of Malignancy Index — RMI), которое эффективно в 99,3% случаев. При подтверждении злокачественности пациентку обычно направляют в профильный стационар к онкогинекологу. Самым распространенным онкомаркером, позволяющим установить характер опухоли, является CА125: его показатель выше 35 единиц является настораживающим для онкогинеколога.
Чтобы травматизирующих последствий было как можно меньше, в некоторых клиниках используют робот-ассистированные операции с помощью роботической системы «da Vinci»: на ней проводятся лапароскопические гинекологические операции, в том числе по удалению кист яичников. Робот позволяет провести ее практически без кровопотерь, ведь у хирурга есть возможность мгновенно коагулировать (прижигать) даже маленькие сосуды. Такую высокотехнологическую операцию пациентка может получить совершенно бесплатно, оформив ее по квоте.
Планирование беременности с диагностированной кистой яичника
Онкогинекологи рассматривают с точки зрения онкологической настороженности любую кисту, поскольку 80% злокачественных образований яичников образуются из доброкачественных.
Этот переходный момент важно не пропустить, что часто случается. Пациентку с онкологической кистой на 1 и 2 стадиях можно излечить. Однако порой рак яичника диагностируется уже в неизлечимой стадии, где 5-летняя выживаемость пациенток находится на уровне 70%.
Функциональные кисты не препятствуют наступлению беременности: если они регрессируют, случается полноценное зачатие. Для плода функциональная киста яичника при беременности угрозы не несет при условии, что риск ее разрыва сведен к минимуму. Однако некоторые типы кист (к примеру, лютеиновая) способны снижать синтез гормона прогестерона, а это представляет угрозу прерывания беременности.
Если диагностирована функциональная киста, врач наблюдает за ее «поведением», параллельно рекомендуя женщине снизить физическую активность, начать прием витаминов группы В и токоферола.
Профессор Гаспаров: Пациенткам с эндометриоидными кистами диаметром до 3-4 см стоит выполнять вспомогательные репродуктивные технологии до операции. А после того, как она станет матерью, уже говорить об оперативном лечении. Ведь нет лучшего лекарства в таких случаях, чем наступление беременности, потому что от эндометриоидной кисты женщину часто вылечивает сама природа.
К сожалению, к другим характерам кист это не относится, и их поведение в процессе беременности совершенно непредсказуемо. Потенциальную опасность представляют осложнения — перекрут ножки и разрыв кисты. Кстати, нередки случаи оперирования беременных пациенток с кистами, но не ранее срока 12-14 недель: когда уже образовалась плацента, и сама женщина легче переносит операцию, и меньше отрицательных воздействий на плод. Если осложнения выявлены на поздних сроках, может быть проведено кесарево сечение, в ходе которого удаляется кистозное образование.
