Каждый урогинеколог сталкивался в своей практике с несчастными пациентками, которые вместо праздника жизни пережили посткоитальный цистит, ассоциированный с половым актом, дефлорационный или так называемый «цистит медового месяца».
Посткоитальный цистит – это хроническое воспалительное заболевание мочевого пузыря, которое возникает после полового акта. Проблема вызывает не только дискомфорт, боль и беспокойство, но и чувство вины. В результате женщина стремится резко ограничить интимную жизнь и сексуальную активность, что порождает конфликты в личной жизни.
Посткоитальный цистит — преимущественно проблема прекрасного пола, поскольку, в силу особенностей анатомии и физиологии, женский мочеиспускательный канал гораздо короче, чем мужской. В результате, если инфекция попадает в женскую уретру, она быстро достигает мочевого пузыря и провоцирует в нем воспаление.
Причинно-следственную связь такого цистита с половым контактом отследить легко, ведь заболевание остро проявляется именно после интимной связи. Женщина замечает учащение (до нескольких раз в час) мочеиспусканий маленькими порциями и их болезненность. Могут быть и ложные позывы на мочеиспускание — когда желание не приводит к результату.
Чаще всего причиной посткоитального цистита является кишечная палочка, иногда – возбудители инфекций, передающихся половым путем. При рецидивах и отсутствии адекватного лечения возникает риск перехода болезни в хроническую форму.
На приеме уролог в первую очередь проведет беседу с пациенткой и пальпацию надлобковой области, которая скорее всего будет болезненной. Затем доктор назначит лабораторные исследования – общеклинический анализ мочи, в котором при цистите могут быть выявлены бактерии, белок, повышенный уровень лейкоцитов, эритроциты.
Для распознавания возбудителя назначаются бактериологический посев мочи и ПЦР-исследование на половые инфекции (для этого берут биоматериал из уретры и канала шейки матки). Также врач может провести УЗИ мочевого пузыря и почек, чтобы уточнить диагноз.
Михаил Гвоздев, профессор кафедры урологии МГМСУ, д.м.н., хирург, урогинеколог
Согласно Клиническим рекомендациям (и Европейским, и Американским, и Российским, утвержденным Минздравом РФ от 21.05.2021 г. «Цистит у женщин»), посткоитальный цистит относится к рецидивирующей инфекции мочевых путей, при которой пациентка испытала не менее 3 эпизодов в течение одного года или 2 эпизода в течение 6 месяцев. Также в Российских клинических рекомендациях отмечено, что пациенткам с циститом необходима своевременная профилактика растительными препаратами (в частности, содержащими в своем составе золототысячник, корень любистока и листья розмарина), иммунопрофилактика, а также назначение инстилляции вязкоэластичного стерильного протектора на основе гиалуроновой кислоты.
В рекомендациях Европейского общества урологов есть указание на посткоитальную антибиотикопрофилактику – использование нитрофурантоина после полового акта. Однако ее рекомендовано применять только после консультации с психологом и поведенческой терапии, поскольку причины посткоитального цистита могут быть психосоматическими и скрываться в психологических факторах. В этом случае у пациентки присутствуют коитальная и посткоитальная боль во время сексуального контакта с преобладанием тревожных ожиданий и неспособностью расслабиться.
Цистит часто ассоциируется с эмоциональными расстройствами, а исследования показывают, что психическое состояние пациентки, пребывание в режиме гипермобилизации влияет на иммунную систему и нейронную активность, бактериальную нагрузку. Это следует учитывать. Таким образом, антибиотикопрофилактику следует применять, когда другие (неантибактериальные) методы лечения неэффективны.
Урологи отмечают, что при беседе с молодой женщиной, только начавшей половую жизнь, часто выясняется, что она не может адекватно ответить на вопросы ни о количестве выпитой жидкости и мочеиспусканий в день, ни о физической нагрузке в течение дня. «Я мочусь нормально», – можно услышать от такой пациентки, у которой насчитывается 3 микции в день, хотя нормой являются 6-9 мочеиспусканий.
Поэтому только после беседы с женщиной и установления четкой связи с фактом дизурии (болезненного нарушения мочеиспускания, сопровождаемого затруднением выведения мочи из мочевого пузыря), а также после неэффективности небактериальной терапии можно остановиться на посткоитальной антибиотикопрофилактике до и после полового акта нитрофурантоином 50 мг.
Стоит ли оперировать?
Профессор Гвоздев: Я ни в коем случае не отрицаю вероятность хирургического лечения, однако показания к нему должны быть очень четко определены. К хирургическим методам можно отнести транспозицию уретры, после которой проводятся инъекции препаратом рекомбинантной биодеградируемой гиалуроновой кислоты. Однако каждому опытному урологу известно, что любая операция или инъекционная методика на сегодня – это всегда эксперимент. И пациентка должна знать о том, что хирургическое лечение проводится в рамках клинического исследования.
- стойкая рецидивирующая инфекция мочевых путей с бактериологически подтвержденным титром уропатогенов более 10 в третьей степени КОЕ/мл;
- нейрогенные расстройства мочеиспускания;
- хроническая тазовая боль;
- гормональные гинекологические заболевания (эндометриоз, аденомиоз, поликистоз яичников и др.);
- инфекции, передающиеся половым путем и вирусная инфекция в период обострения;
- психические заболевания.
Поэтому рекомендации к выполнению операции возможны только в тесном контакте с гинекологом и после исключения вышеназванных проблем.
Хроническая тазовая боль: почему она возникает и как от нее избавиться
Профессор Гвоздев: Кажущаяся легкость выполнения хирургической операции способна привести к серьезным осложнениям — деструкции уретры, уретро-влагалищному свищу, тазовой боли, рубцовой деформации вульвы и рецидиву посткоитального цистита. Такое возможно, когда пациентку берут на операцию при наличии противопоказаний, если операция выполняется с нарушениями хирургической техники и когда у хирурга нет опыта в выполнении такого вмешательства и в реконструкции уретры. К тому же неопытные хирурги часто выполняют пациентке неадекватную анестезию (встречаются случаи, когда операцию по мобилизации уретры делают под местным обезболиванием) и нарушают правила ведения больной в послеоперационном периоде.
Учитывая сказанное, подход к лечению пациенток с посткоитальным циститом должен осуществляться с позиции лечения больной с рецидивирующей инфекцией нижних мочевых путей в соответствии с клиническими рекомендациями — то есть методами неантимикробной и антимикробной профилактики.
Что касается последней, то следует обратиться к классификации антибиотиков, представленной ВОЗ.
Важное о классификации антибиотиков
В 2017 году ВОЗ провела 20-й пересмотр списка жизненно важных лекарств — крупнейший за последние 50 лет. В соответствии с ним, все препараты были разделены на три большие группы.
Первая группа — антибиотики, которые должны применяться при наиболее часто встречающихся инфекционно-воспалительных заболеваниях. Именно к этой группе относятся препараты выбора для лечения пациентов с неосложненными инфекциями мочевыводящих путей — нитрофураны, фосфомицин и еще 44 антибактериальных препарата.
В тех же рекомендациях ВОЗ также прописано, что антибактериальный лекарственный препарат должен быть надлежащего качества и назначаться в оптимальной дозировке.
Вторая группа — антибактериальные препараты, которые повышают резистентность возбудителей инфекционных заболеваний, поэтому применение их должно быть ограничено. В этой группе оказались 108 антибиотиков.
Третья группа (20 антибактериальных препаратов) — это резерв, который должен применяться лишь тогда, когда все остальные антибактериальные лекарственные препараты неэффективны.
Сегодня, в 2024-м году, нитрофурантоин и фуразидин в этой классификации находятся в списке доступных препаратов, а фосфомицин (особенно внутривенный) перемещен в группу контролируемых и резервных.
