Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) характеризуется избыточным накоплением жира в печени у людей, не злоупотребляющих алкоголем. Стоит ли таким пациентам применять гепатопротекторы, чтобы защитить печень?
Эмилия Яковенко, заведующая кафедрой гастроэнтерологии ФУВ РНИМУ им Н.И. Пирогова, доктор медицинских наук, профессор
Печень — один из центральных органов и самая большая железа в человеческом теле, ее масса составляет около полутора-двух килограмм. Этот орган играет незаменимую роль не только в пищеварении (вырабатывая специальный секрет — желчь), но и в обмене веществ всего организма, ведь он представляет собой целую «химическую лабораторию», где выполняется множество функций. Одна из них — очищение и выведение из организма токсичных веществ: большая железа фильтрует до 1,5 литров крови в минуту, а за сутки вся кровь проходит через нее около 400 раз.
Как распознать НАЖБ
Любой опытный врач уже на пороге кабинета распознает больного с НАЖБ по ярко выраженным симптомам — желтушности кожи и склер, накоплении жидкости в животе, изменениях в сосудистых звездочках, накоплении холестерина на веках. Если пациента ничего не беспокоит и внешние проявления НАЖБ у него отсутствуют, то заподозрить проблему можно по симптомам слабости, ночной бессонницы и дневной сонливости, избыточной массе тела, а также по наличию в семье случаев сердечно-сосудистой патологии или заболеваний печени у кровных родственников.
Кроме того, существуют два симптома скрытой клинической картины, описанных известным гепатологом Анатолием Блюгером: он утверждал, что у больного НАЖБ есть «чувство правого бока» (не боль, а именно постоянное ощущение органа) и что «на печень жалуются соседи» - желчный пузырь и кишечник, которые дают вторичные проявления болезни, хотя сама печень не болит. Если доктор слышит от пациента подобные жалобы, это признак того, что дополнительные обследования со стороны печени необходимы.
Гепатопротекторы: назначать или нет?
Универсального препарата для защиты печени не существует, ведь каждый из них по-своему работает в разных клинических ситуациях. Поэтому врачу, в первую очередь, необходимо понять: какое основное заболевание присутствует у пациента и для этого провести необходимые обследования — УЗИ и анализ на функциональные пробы печени (чтобы посмотреть на присутствие или отсутствие биохимических симптомов). И только затем определить основную ключевую ситуацию, по которой можно работать.
Гепатопротекторов существует очень много: в частности, в регистре ЛС России присутствует около 2187 наименований, 112 конкретных торговых средств и 19 действующих веществ. Поэтому давайте попробуем найти ориентацию в этих фармацевтических «джунглях».
К примеру, если у пациента установлен алкогольный гепатит тяжелого течения или аутоиммунный гепатит, то препаратом с доказанной базой здесь будет преднизолон, который способен снять острое активное воспаление. Однако этот препарат не является гепатопротектором.
При лечении синдрома холестаза препаратом первой линии является урсодезоксихолевая кислота, но она при каждом заболевании имеет собственную схему и правила назначения.
Если же говорить о лечении НАЖБ, то в Российских рекомендациях сказано о широком выборе препаратов. Одним из них может быть препарат с витамином Е (возможно в сочетании с витамином С), однако необходимо помнить о том, что при длительном применении витамина Е существует риск развития рака простаты у мужчин, поэтому его дозировки и длительность надо контролировать.
Другим вариантом выбора при лечении пациентов с НАЖБ могут быть гепатопротекторы с эссенциальными фосфолипидами, которые имеют довольно высокий уровень доказанной эффективности.
В частности, в журнале British Medical Journal недавно были опубликованы три статьи о российском исследовании ManpowerGroup, где сказано о применении эссенциальных фосфолипидов в лечении больных НАЖБ. Оно показало, что при назначении этих препаратов в течение 6 месяцев улучшение состояния, подтвержденное на УЗИ, имели 80% пациентов, то есть у 8 из 10 больных жир ушел из печени.
Оправдано ли назначение гепатопротекторов после курса антибиотиков у пациента с НАЖБ?
В 2019 году вышли самые последние клинические рекомендации по лечению лекарственных поражений печени, где сказано о том, что при назначении лекарств с высокой степенью гепатотоксичности возможно профилактическое назначение препаратов с гепатопротекторным эффектом. То есть абсолютных показаний к назначению гепатопроекторов после короткого курса антибиотиков нет.
Но при этом надо помнить о том, что лишние лекарства (даже с гепатопротекторным действием) не всегда нужны пациенту. А поскольку неалкогольная болезнь печени является фактором риска развития лекарственных поражений определенными препаратами, то при терапии выбор следует останавливать на препаратах с хорошим профилем безопасности.
Но что делать, когда при остром воспалительном процессе неинфекционного генеза печени наблюдаются цитологический, холестатический и мезенхимально-воспалительный синдромы?
Если это неинфекционный аутоиммунный гепатит с высокими показателями цитолиза, то следует разобраться с причиной последнего и следовать протоколам лечения конкретного заболевания. Если пациент пришел с высокими показателями холестаза — также необходимо установить их причину, ведь, возможно, у больного образовалась желчнокаменная болезнь, и ему требуется хирургическое вмешательство.
Печень способна регенерировать
Клетки печени можно восстановить, ведь печень действительно уникальна и даже при некоторых стадиях цирроза она дает человеку возможность «исправиться» и самой буквально возродиться из пепла. Главное не довести себя до совсем критического состояния.
Чтобы понять, насколько мощным является процесс регенерации печени, представьте себе такую ситуацию. Если у здорового человека взять часть железы (достаточно 25%) для трансплантации органа больному пациенту, то у обоих печень восстановится до нормальных размеров.
Что необходимо сделать, что пациент со стеатозом быстрее восстановился?
Клинические исследования показывают: для того, чтобы восстановить гистологическую картину печени, прежде всего, необходимо изменить образ жизни.
- Во-первых,«настроить» физическую активность: не менее 30 минут быстрой ходьбы 5 дней в неделю.
-
Во-вторых, обеспечить правильный режим питания для снижения массы тела хотя бы на 10% — такой показатель дает улучшение гистологической картины.
Важно придерживаться этих правил не только на протяжении «курса обратимости», а всю оставшуюся жизнь, так как при возврате к прежним привычкам печень пациента снова вернется к плохим гистологическим показателям.
Чем поддержать пациента с циррозом печени?
Если у пациента алкогольный цирроз — будет достаточно убрать алкоголь из употребления. При вирусном циррозе необходимо определенное время наблюдать за пациентом, так как цирроз останется у него даже после ликвидации вируса. Но главным моментом ведения больных с циррозом является даже не назначение гепатопротекторов, а правильное питание, профилактика осложнений и лечение отеков в случае их наличия.
Гепатит: виды, симптомы, лечение и прогнозы воспалительного заболевания печени
Продукты-помощники
Хурма: печень заинтересована в этой ягоде в первую очередь из-за наличия сахара. Большая железа запасает его в виде гликогена — энергетического материала, который затем расходуется на функционирование как всего организма, так и клеток печени. Кроме того, в хурме содержатся грубые волокна, препятствующие всасыванию 10-15% жиров, токсических веществ и холестерина. Эти волокна попросту выводят их из печени, не забивая важный орган ненужным «хламом».
Китайский барбарис (также известный под названием «ягоды годжи» или «дереза обыкновенная»). Печень «считает» жир ядом и прилагает множество усилий, чтобы его растворить или разложить. Флавоноиды, содержащиеся в ягодах годжи, способствуют выведению жира из сосудов печени, тем самым помогая органу не накапливать их. А если жировой гепатоз уже наступил, то барбарис помогает извлекать жир из гепатоцитов (клеток печени). Чтобы жировые отложения внутри кровеносного сосуда не оформились в атеросклеротическую бляшку и не откладывались в клетках печени, тем самым убивая ее, барбарис способствует «выносу» лишнего жира из кровеносного русла.
Гречка. Комплекс растительных веществ (флавоноидов), содержащихся в гречихе, способен выводить жир уже не из сосудов, а из клеток самой печени, не давая им разрушаться. Когда жира в клетке печени становится много, стенки гепатоцита могут не выдержать этого накопления и разорваться, ведь как и любая структура они имеют определенный запас прочности. После вытекания жира из гепатоцита на месте разрыва формируется рубцовая ткань, что приводит к циррозу печени. Так что от жирового гепатоза до цирроза печени — буквально один шаг.
Ряд продуктов красного цвета за счет содержания в своем составе антоцианов (водорастворимых пигментов, которые окрашивают фрукты и овощи в яркие тона) тоже оказывают благоприятное действие на восстановление клеток печени. И в первую очередь сюда относятся вишня, клубника и красный репчатый лук.
К пряностям, обладающим гепатопротективным (защищающим печень) эффектом, следует отнести
куркуму и черный перец.
По оценкам Всемирной организации здравоохранения, от болезней полости рта страдают почти 3,5 миллиарда человек— это примерно 90% населения мира. При этом кариес— наиболее распространенное заболевание согласно Глобальному бремени болезней 2017 года. Расскажем, что представляет собой кариес зубов и как его предотвратить. 
