Еще недавно такое трудно было представить: чтобы женщине, заболевшей раком, предлагали сохранить яйцеклетки. Сейчас предлагают. На случай, если после лечения пациентка захочет стать матерью.
Впрочем, репродуктологи готовы сохранить не только яйцеклетки, но и кусочек ткани яичника, эмбрионы. Если рак обнаружен у молодого мужчины — то и сперму. Многим из нас это кажется как минимум странным. Кто, узнав о тяжелом диагнозе, думает о детях?! Однако думать надо, причем до того, как начнется лечение. О криоконсервации рассказали наши эксперты – Марина Немцова, профессор, д. б. н., завлабораторией медицинской генетики Первого МГМУ им. И. М. Сеченова; Юлия Доброхотова, профессор, д. м. н., завкафедрой акушерства и гинекологии РНИУ им. Н. И. Пирогова; Денис Буханцев, врач-уролог, ведущий эксперт по лабораторной медицине Центра молекулярной диагностики ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора.
Немного статистики
Статистика пугает: за последние десять лет число онкобольных увеличилось на 21%. Среди них немало молодых пациентов. И это плохая новость. Но есть и хорошая: несмотря на то что рак встречается чаще, чем раньше, излечиваются от него тоже чаще. Смертность осталась на том же уровне, что и была десять лет назад. То есть не увеличилась. Поэтому онкологи смотрят в будущее с оптимизмом. И не без основания.
Во-первых, улучшилась диагностика рака. Болезнь часто удается распознать на ранней стадии, а большинство онкозаболеваний на 1–2-й стадиях успешно лечится. Это значит, что во многих случаях врачам удается «скрутить» недуг, а пациентам — вернуться к нормальной жизни. Во-вторых, появились инновационные методы лечения, которые действительно работают. И вот теперь, когда рак лечить научились, перед онкологами стала новая проблема: как сохранить репродуктивную функцию бывшим онкобольным. Ситуация складывается таким образом, что после испытания болезнью приходится решать проблему бесплодия. Это непростая задача.
Дело в том, что у женщин с возрастом уменьшается овариальный запас. Проще говоря, резерв яйцеклеток. К 38 годам от него остается лишь 10%. Нетрудно посчитать, что, если рак диагностирован у пациентки в 30 с «хвостиком», пока она сражалась с болезнью (а на это уходят месяцы и даже годы), шансы на зачатие снизились. Период фертильности, увы, не вечен. Да и репродуктивная функция может пострадать после лечения рака. Ведь на нее влияет все — хирургическое вмешательство, лучевая терапия, химия.
«Во многих случаях без химиотерапии не обойтись, — объясняет Денис Буханцев. — Хирурги не могут гарантировать, что удалили все патологические ткани, а комбинация методов дает наилучший эффект. Химия убивает раковые клетки, которые, возможно, остались в организме. Однако она обладает системным действием, поэтому здоровые клетки, особенно активно делящиеся, тоже повреждаются. Половые — в том числе. Чем дольше курс лечения, чем выше доза и количество химиопрепаратов (а лечение одним лекарственным средством практически не проводится, обычно это комбинация нескольких видов), тем сильнее негативное влияние на репродуктивную систему. У женщин на фоне химиотерапии может сократиться овариальный резерв и измениться менструальный цикл. Установлено, что при классической схеме лечения рака молочной железы у 71% пациенток развивается аменорея (прекращение менструаций). У мужчин после проведенной химиотерапии нарушается или прекращается созревание сперматозоидов. Яички вообще более чувствительны к химии и радиации, чем яичники. Восстановление сперматогенеза часто остается под вопросом».
Есть ли шанс у онкобольных стать родителями?
Но все же шанс стать родителями у бывших онкобольных есть. Это вспомогательные репродуктивные технологии. В некоторых странах метод практикуется уже давно. В Америке всем онкобольным предлагают заморозить перед лечением свои половые клетки. А в Израиле это чуть ли не обязаловка, независимо от того, планируют в будущем пациенты становиться родителями или нет. В Швейцарии, Австрии, Германии специалисты в области репродукции тоже активно занимаются криоконсервацией биоматериала. В том числе и у тех пациентов, кто по состоянию здоровья пока не может думать о материнстве (отцовстве), но хочет воспользоваться такой возможностью в будущем.
В России с 2013 года репродуктологам разрешили проводить процедуру ЭКО пациентам, излечившимся от онкологии. Правда пока еще не все медучреждения могут себе это позволить, слишком сложна технология. Но кое-где готовы помочь уже сейчас. Биологический материал будет сохранен до выздоровления пациента и в нужный момент использован для зачатия. Желательно обратиться к репродуктологам до начала лечения. Хотя, по словам врачей клиники, у некоторых пациентов можно получить пригодный репродуктивный материал и после того, как начато лечение.
Если охлаждать, то быстро
Если рак обнаружили у мужчины, он может криоконсервировать (проще говоря, заморозить) сперму. А когда решит стать отцом, специалисты ее разморозят и выберут лучшие сперматозоиды. Если же рак диагностирован у женщины, то тут, как говорится, возможны варианты.
Заморозить ооциты (половые клетки, или яйцеклетки). До недавнего времени сделать это было чрезвычайно трудно. Если с консервацией спермы у репродуктологов особых проблем не возникало (сперматозоиды замерзают в два счета), то сохранить яйцеклетку было почти нереально. Ее размер — 150 микрон (размер сперматозоида всего 2 микрона). При обычной криозаморозке она охлаждалась неравномерно. Снаружи — быстро, внутри — оставалась теплой. Неудивительно, что большинство яйцеклеток после обычной криоконсервации трескалось и разрушалось. Поэтому «сделать» из них ребенка не получалось.
Сохранить ткань яичника. После лечения онкозаболевания врачи могут провести женщине трансплантацию собственной ткани обратно. Дело в том, что корковый слой яичника содержит огромное количество так называемых преантральных фолликулов, в которых находятся ооциты ранних стадий развития. Поэтому после пересадки есть возможность зачать ребенка. Правда, процедуру можно провести только через пять лет после полного излечения от рака.
Криоконсервировать не ооциты, а «готовые» эмбрионы. Нужно сдать сперму, которую врачи используют для оплодотворения яйцеклетки. Эмбриону дадут подрасти до пяти суток. Пятидневные дают наибольшую частоту беременностей. После чего его подвергнут витрификации. Даже если удастся сохранить всего один эмбрион, это шанс на беременность.
А что с наследственностью?
В хорошей клинике есть несколько криохранилищ — для ооцитов, сперматозоидов, ткани яичника, эмбрионов. Но многих волнует: поскольку забор биоматериала будет происходить в разгар онкозаболевания, нет ли угрозы передать болезнь ребенку? Вот что на это говорят генетики.
«Рак бывает двух видов — наследственный и спорадический, — объясняет Марина Немцова. — В первом случае из поколения в поколение передается одна и та же разновидность онкозаболевания, обусловленная наличием мутации в гене. Например, у всех женщин в роду рак молочной железы. Однако наследственный рак — это примерно 10% от общего количества онкозаболеваний. В 90% случаев речь идет о спорадических опухолях — они образуются случайно в течение жизни под влиянием каких-то факторов: плохой экологии, вредных привычек, неправильного образа жизни и т. д. Так вот, если женщина, у которой выявили спорадическую опухоль, захочет подвергнуть криоконсервации свои половые клетки, она может это сделать, не опасаясь последствий.
То же самое касается и мужчин. Риск развития рака у ребенка в этом случае мало чем отличается от общепопуляционного риска. То есть минимален. А вот при наследственных формах рака вероятность того, что у ребенка разовьется онкологическое заболевание, примерно 50%. То есть угроза вполне реальна. В такой ситуации, прежде чем заниматься криоконсервацией половых клеток, нужно пройти обследование у генетика». Например, наследственный рак молочной железы и яичников нередко связан с мутациями в генах BRCA1 и BRCA2. Есть гены, мутации которых провоцируют наследственный рак желудка, колоректальный рак или синдром Линча… Онкогенетика позволяет такие вещи выявлять. Если диагностирована четкая «семейственность» в возникновении рака, возможно, стоит обратиться за консультацией к генетику или подумать о донорских половых клетках (яйцеклетках или сперматозоидах).
Осторожный оптимизм
Однако — и это главное! — беременность не должна представлять угрозу для самой женщины. Поэтому, прежде чем отдавать на криоконсервацию свой биоматериал, необходимо заручиться поддержкой онколога. Репродуктолог вообще должен быть с ним в постоянном контакте. Нужно понимать, какая стадия заболевания, какие репродуктивные методы в этой ситуации подходят, а какие — нет. Например, можно ли ее стимулировать гормонами, не навредит ли ей беременность. Ведь уровень гормонов, того же эстрадиола, во время интересного положения повышается в разы. При гормонозависимых формах рака это небезопасно.
«Онкофертильность — интересное, важное направление, — считает Юлия Доброхотова. — Но подход должен быть серьезным. Допустим, женщина сможет зачать ребенка, но сможет ли она выносить? Беременность — очень большая нагрузка! Поэтому нужно взвесить все: локализацию опухоли, прогноз, среднюю выживаемость. Общего решения нет и быть не может — каждый случай должен рассматриваться отдельно, причем консилиумом врачей. Решение женщины тоже должно быть обдуманным и ответственным. Она должна заручиться поддержкой близких. Ведь если произойдет рецидив, кто будет заниматься ребенком, пока она будет лечиться?» Словом, вопросов пока действительно много. Поэтому многие врачи относятся к идее беременности у онкобольных с осторожностью. Но в том, что это направление будет востребованно, сомнений нет. Во-первых, как уже говорилось, рака становится все больше. По прогнозам экспертов, в ближайшие годы медицинская статистика этого заболевания будет только расти. Во-вторых, большинство людей мечтают о потомстве. И люди, победившие рак, — тоже. Возможно, даже сильнее остальных. Ведь они, как никто, ценят жизнь и хотят продолжаться в детях.
