Мы критикуем медицину, ругаем врачей и убеждены, что наше здравоохранение хуже некуда. «К&З» решил изменить вектор общественного мнения и выяснить, кто он, врач нашего времени. Разобраться в непростом вопросе нам помог Павел Раснер.
Павел Раснер, профессор кафедры урологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова, д. м. н.
Однажды в интервью один уважаемый мною профессор сказал: «Хороший врач — немного духовник, он идет за руку со своим пациентом, сегодня эта традиция разрушается, властвует механический подход: вот диагноз, вот лечение, завтра операция. Моральных обязательств перед больным нет». Так ли это?
П. Р.: Я полностью согласен с этой позицией, меня это заботит, и очень сильно. Но есть несколько уровней проблемы. Первая: врач, если воспринимать его в чеховском варианте, всегда был самым образованным человеком у себя в городе, в селе, в деревне. И люди, выбравшие профессию врача, брали на себя некоторые обязательства и в принципе имели серьезный бэкграунд — читали больше книг, слушали музыку и в любом вопросе были на голову выше многих. Сейчас медицинское образование ничуть не лучше любого инженерного, экономического и т. д. Конкуренция с точки зрения базового образования колоссальная, при этом качество знаний существенно изменилось, уровень образованности, интеллигентности не так высок — дельта между уровнем общего и врачебного образования стирается. К врачу все реже обращаются как к авторитету, все чаще как к специалисту.
Так ли уж это плохо?
П. Р.: Уход от чеховского представления, которое мне глубоко симпатично, приблизил к американскому подходу в медицине, когда врач хорош только в своей специальности, в своем узком деле, а все остальное ему или неинтересно, или неизвестно, или не нужно. Врачу для того, чтобы соответствовать современным требованиям только в своей области, даже не во всей медицине в принципе, нужно прилагать колоссальные усилия. Нельзя сказать, что это очень плохо, в итоге результат в той области, в которой человек специализируется, бывает очень хороший. Но если мы говорим о враче как о духовнике, который может не только вылечить, но направить и посоветовать, этой функции у врача, к сожалению, становится все меньше и меньше.
В медицинских сериалах стало модно показывать врача-циника, вытаскивающего человека буквально с того света. А как на самом деле?
П. Р.: Я большой противник популяризации медицины комедийными сериалами. После того как на экран вышел «Доктор Хаус», некоторые врачи стали его копировать: «Я очень умный, но противный, и вы меня принимайте таким». Но, во-первых, не все такие умные — доктор Хаус все-таки очень красивый собирательный образ, и таких, как он, даже не тысячи, а единицы. Во-вторых, уважительно относиться к своим коллегам и к людям — обязательное условие. Врачи — представители гуманной профессии — должны быть гуманны во всем. Хотя, конечно, у нас нет крыльев за спиной, мы живые люди, и феномен эмоционального выгорания для нас актуален. На десятитысячном пациенте чужая боль уже не воспринимается так остро, как боль первого пациента. Со временем приходит не цинизм, а пониженный уровень эмоционального ответа. Часто врачи это скрывают за профессионализмом как за маской.
Сопереживать каждому пациенту и правда слишком сложно, но тогда в чем гуманность врача?
П. Р.: Я считаю, врач должен быть не только компетентным, но и доброжелательным, уважительным, внимательным, позитивным — это, кстати, принципиальное отличие российской медицины от, к примеру, американской. К нашему врачу всегда приходили не только за помощью, но и поговорить, и разговор приносил облегчение. По американским канонам на беседу отводится несколько минут. Врач получает набор данных, как электронная машина воспринимает информацию и дает готовый ответ. С одной стороны, такая надежность, готовность к любому решению и любой ситуации поражает, с другой — ни улыбки, ни доброго слова, абсолютная обезличенность, бездушность. Потому что очень высока цена минуты консультанта и ему не очень важно, что скажет и что думает пациент. Не зря во многих странах наши эмигранты ищут русских врачей.
А поговорить?
П. Р.: Именно. Я считаю, что доверительные отношения с пациентом являются залогом эффективности лечения. Если я смогу убедить пациента в правильности терапии, его приверженность к этому лечению будет высока. Есть общемировая статистика: порядка 60 % назначений, которые мы делаем, не выполняются пациентами. А чтобы начали выполнять, с пациентом нужно беседовать и по возможности убеждать в правильности и адекватности лечения. Врач должен знать страхи пациента, его неуверенность и помочь с этим справиться. Тогда не будет разобщенности, и решение, которое врач и пациент принимают вместе, будет выполняться с наибольшей вероятностью.
И все-таки какие-то табу у врача есть. К примеру, что вы никогда не скажете своему пациенту?
П. Р.: Я давно взял за правило и декларирую своим ученикам и молодым коллегам никогда не обижаться. Отключил эту функцию совершенно сознательно, потому что считаю, что обида не конструктивное действие, она никуда не ведет, это тупик, в который себя загоняешь. От врача должна исходить хорошая информация, даже если она негативная по содержанию, нужно найти хотя бы позитивную форму. Не должно быть грубости и обреченности. Человек должен уйти от доктора более спокойным, более здоровым. Это, кстати, позиция нашей клиники.
О вашей клинике вообще ходят легенды. Перед тем как встретиться с вами, я побеседовала с пациентами — они о здешних врачах говорят как о богах. Вам удается совмещать и научность, и практику, и человечность.
П. Р.: У нас очень маленький коллектив, основа — 10–12 человек — это не сборная команда легионеров, мы все по сути являемся учениками этой клиники, и мы единомышленники. Модус поведения задается руководителем клиники профессором Пушкарем, он создал этот коллектив. До него был профессор Лоран, который создал коллектив, из которого вышел профессор Пушкарь, а до профессора Лорана был профессор Кан, в коллективе которого вырос профессор Лоран. То есть преемственность прослеживается как минимум в четырех-пяти поколениях. Династия не в рамках семьи, а в рамках клиники, и мы стараемся ее поддерживать. Так, учеников, которые подают надежды, оставляем в своей клинике. Это очень важно.
Командный подход в медицине влияет на результаты лечения или если врач — гений, то он может быть одиночкой?
П. Р.: Обязательно командная работа! У нас одиночек-гениев нет. Доктор Хаус — не наша тема. К слову сказать, градус здоровья в небольшом коллективе выше. У нас никто никому не завидует, никто ничего не оспаривает, мы не конкурируем, а помогаем друг другу. Этим гордимся и на этом стоим.
Визитная карточка вашей клиники, мне почему-то так хочется сказать, — роботохирургия. Как развивается это направление?
П. Р.: Мы занимаемся не только роботом, есть и другие не менее интересные направления. Наша клиника стала основоположником, опять же благодаря нашим учителям, в направлении урогинекологии. Все люди, которые занимаются этой тематикой, так или иначе вышли из нашей клиники или учились у нас, повышали свое образование. Роботохирургией занимаемся очень активно, и список клиник, в которых есть робот Да Винчи, расширяется, но по их количеству мы существенно уступаем любой европейской стране. В США одна из основных операций в урологии — простатоэктомия (удаление предстательной железы при раке) — выполняется с помощью робота более чем в 90 % случаев, в Европе — скромнее, от 30 до 50 %, в России роботов очень мало.
Насколько высока занятость вашего робота Да Винчи?
П. Р.: Мы делаем три операции в день. Но хочу подчеркнуть, робот — это не механическая линия по розливу молока, сам по себе он ничего не делает, не предпринимает никаких действий и не принимает решения — это сложный манипулятор, которым управляет врач. Робот позволяет гораздо точнее увидеть и сделать то, что врач в принципе делает и без него в открытой и лапароскопической хирургии.
Какой вы представляете роботохирургию в нашей стране в ближайшем будущем?
П. Р.: Медицина, к счастью или к сожалению, пока не та зона, где робот может конкурировать с человеком. Есть отдельные направления, в частности стоматология, где роботы востребованы. Их предназначение в том, чтобы повторить определенные манипуляции точно и оперативно. Хирургия — не механическая работа, не хочу сказать, что это творчество, но совершенно точно индивидуальная работа. Двух одинаковых операций не бывает, потому что нет двух одинаковых пациентов. Робот, даже такой совершенный, как Да Винчи, пока работать индивидуально не готов.
Если сравнить нашу урологию с западной, там действительно все на голову выше или это наше заблуждение по причине преклонения перед всем заграничным?
П. Р.: Я и мои коллеги часто бываем на различных международных конференциях, и чем-то удивить нас, по правде сказать, очень сложно. За последние годы в урологии накоплен большой опыт, которым мы активно делимся, и нас внимательно слушают в мире. Но проблема всей современной российской медицины – крайне неравномерный уровень экспертности. Если взять опыт пяти-шести клиник Москвы, по медицинским результатам и достижениям они идут в ногу с самыми лучшими клиниками мира, могут конкурировать с ведущими центрами Европы и Америки (хотя, надо признать, что стены в их клиниках чище, окна больше и в палате стоит два кондиционера). И есть вторая сторона медали: как только мы удаляемся от этих экспертных клиник (я много езжу по нашей стране и все это вижу), можем попасть в регионы, которые настолько далеки от мировых стандартов, что становится стыдно. Медицина — это технология и обеспеченность. Если в клинике не хватает оборудования, она не может работать по международным стандартам. Оборудование — это финансирование. Как только упираемся в вопросы финансирования, все современные стандарты выключаются.
О чем мечтает профессор Раснер?
П. Р.: Хочу, чтобы мои дети выросли в стране, которой бы они гордились, чтобы у них и у нас было все больше поводов для самоуважения.
На сайте вашей клиники есть анекдоты от доктора Раснера. Расскажите ваш любимый.
П. Р.: Он не медицинский, но расскажу с огромным удовольствием: «Ходжа Насреддин ложится спать и говорит своей супруге: "Завтра, если будет хорошая погода, пойду мотыжить наш земельный участок, если будет плохая погода, поеду на ярмарку". Жена говорит: "Ходжа, добавь, если Богу будет угодно". Ходжа отвечает: "Бог тут ни при чем — погода будет или хорошая, или плохая, третьего не дано". Утром хорошая погода, Ходжа берет мотыгу, идет к своему наделу. Навстречу кавалькада богато одетых всадников, отделяются несколько слуг и спрашивают у Ходжи: "Эй, селянин, как нам проехать к городу?" Ходжа отмахнулся: "Езжайте куда хотите, я иду мотыжить землю и не хочу вас видеть". Его связывают и кнутами гонят перед собой, чтобы он показывал дорогу. Глубокой ночью несчастный, голодный, избитый Ходжа стучится в дверь своего дома, жена спрашивает: "Кто там?" — "Это я, если Богу будет угодно…"».
Мораль?
П. Р.: Многое зависит от удачи и от того, что происходит в нематериальных сферах. Мы можем сделать ровно то, что можем сделать, иногда успешно, а иногда нет. Это зависит от очень многих вещей — уровня знаний, степени обеспеченности, от того, кто рядом стоит, от чувства локтя. Очень много зависит от того, хочет ли пациент выздоравливать и общаться в позитивном ключе. Вера в успех лечения очень важна.
Не каждый скажет
• Наша медицина неумолимо приближается к американским канонам — в поликлинике на урологический прием отводится 12 минут.
• Каждый пациент имеет право знать правду, за редким исключением, когда честный ответ ничего не меняет в тактике лечения.
• Интуиция врача — обратная сторона опыта.
• Научить культуре и этике - сложно, это идет из семьи.
